Première Visite

Renseignements personnels (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)



Sexe :*



















Histoire médicale

Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? :




Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ?



Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement ?


Êtes-vous enceinte ou prenez-vous un contraceptif hormonal ?


Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :

































Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants :







,

Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?



Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste ?



Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste :



Traitements reçus

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?

Démonstration d'hygiène buccale ? Traitement des gencives ?

Traitement d'orthodontie (broches) ? Traitement de canal ?

Obturations (réparations) ? Couronne(s) ou pont(s) ?

Prothèses complètes ou partielles ?

Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?

Implants dentaires ? Radiographies dentaires ? Autres ?